様式第11号（第12条関係）

正　副

地位承継承認申請書

　　年　　月　　日
高石市長　宛

　　　　　　　　　　　　　住所
申請者
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

電話番号

都市計画法第45条の規定により地位を承継したいので、次のとおり申請します。	※　手数料欄

　 年　 月 　日

手数料

円
収納済
	
被承継人の氏名
(法人にあっては名称)		
承継年月日		
許可番号	　　　　　　　　　第　　　　　   　号	
承継の原因	

申請代理人
住所・氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号	

※受付欄	※　承認欄	
	　　　　　第　　　　　　　号
　　年　　月　　日
この申請を承認します。
高石市長　　　　　　　　　　㊞

（教示）
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、高石市長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、高石市を被告として（訴訟において高石市を代表する者は高石市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。
なお、上記１の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます。
３　ただし、上記１又は２の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。	
注意
１ ※印のある欄は記載しないこと。
２ 許可証写しおよび許可申請書写し（変更許可申請があった場合は、変更許可証、変更許可申請書の写しも必要）を添付のこと。