様式第10号（第11条関係）

正　副

地位承継届出書

　　 年　　 月　　 日
高石市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　   　  　　　　　　　㊞
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
都市計画法第44条の規定により、地位を承継しましたので、次のとおり届け出ます。	
被承継人の氏名
(法人にあっては名称)		
承継年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
許可番号	　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　　　号	
承継の原因		
届出代理人住所及び氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号	
	
※受付欄	※　受理欄	
	第　　　　　　　号
　　年　　月　　日

この届け出を受理しました。
　　
　　　　　　　高石市長　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　	
注意
１ ※印のある欄は記載しないこと。
２ 許可証写し及び許可申請書写し（変更許可申請があった場合は、変更許可証、変更許可申請書の写しも必要）を添付すること。