様式第5号（第6条関係）
開発行為協議申出書

都市計画法第34条の２第１項の規定により、開発行為についての協議を申し出ます。

　　年　　　月　　　日

　高石市長　 宛

住所
　　                                 協議申出者　
氏名　　　　　　　  　　　　　㊞　　	
開発行為の概要	１  開発区域に含まれる地域の名称	

	
	２  開発区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
	３  予定建築物等の用途		
	４  工事施行者住所・氏名	

	
	５ 工事着手予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	６  工事完了予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
	７  その他必要な事項		
		
申請代理人住所氏名	
　　印
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）	
		
※　開発登録簿の番号	開発登録簿は、開発登録簿閲覧所で閲覧し、又は写しの交付を受けることができます。	
第　　　　　　　　　　号		

備考
１ ※印のある欄は記載しないこと。
２ 「開発区域の面積」の欄は、平方メートルを単位として記載すること。
３ 「その他必要な事項｣の欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可等を要する場合は、その手続の状況を記載すること。	※　　受付欄