様式第2号（第3条関係）
設計者の資格に関する調書
１	設 計 者 の 氏 名
及 び 生 年 月日	
　　　　　年　　  月 　　日生	
２	住            所	
	
３	都市計画法施行規則
第１９条第１項該当号	第１号（ イ ・ ロ ・ ハ ・ ニ ・ ホ ・ へ ・ ト ・ チ ）・ 第２号	
４	勤 務 先 の 所 在 地
及    び    名    称	

電話番号　　　　  　（　　　　）	
５	最終学歴	年　　　月　　　日　卒業 ・ 中退
学校名               学科名               修業年数	
６
資格
免許等	名　　　称	一級建築士	技術士	その他	
	登録番号等	第 　　　　　　号	（　　　　  　）部門
第　　　　　　　号		
	取得年月日	年　　月  　日	年　　月  　日		
７
宅地開発に
関する実務
の経験	会社名又は工事名及び実務の内容	実務に従事した期間	期間合計	
		年　　 月から
年　　 月まで（ 　 年 　月）	

年　 月	
		年　　 月から
年　　 月まで（ 　 年 　月）		
		年　　 月から
年　　 月まで（ 　 年 　月）		
８
２０ｈａ以上
の開発行為
に関する工
事の設計の
経験	事業主名及び
工事の名称	場　　所	面　積	時　　　期	職務の内容	
			ha			
備　　考	
	
※ 判定
適 ・ 不適	年 　　 月　 　 日
上記のとおり相違ありません。
設計者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
備考
 １　※印のある欄は記載しないこと。
 ２　「３」の欄及び「５」の欄の「卒業・中退」は、該当事項を〇印で囲むこと。
 ３　この調書は、開発区域の面積が１ヘクタール以上の場合に必要です。
 ４　「８」の欄は、開発区域の面積が２０ヘクタール以上の場合のみ記載すること。