様式第７号（第13条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　高石市長　宛

申請者　住　　所
（対象者）氏　　名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

高石市介護予防住宅改修事業助成金交付請求書

　高石市介護予防住宅改修事業助成金交付要綱第13条の規定により、高石市介護予防住宅改修事業助成金を次のとおり請求します。

記

　ただし、　　　年　　月　　日付　　　第　　　号に基づく
請求金額	　　　　　　　　　円	
口座振替
依頼欄	金融機関名

支店名

	預金種目		
		口座番号		
		（フリガナ）		
		口座名義人
（申請者）