様式第５号（第11条関係）

　　年　　月　　日

　高石市長　宛

高石市介護予防住宅改修事業助成金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定を受けた事業が下記のとおり完了したので、高石市介護予防住宅改修事業助成金交付要綱第11条の規定に基づき、関係書類を添えて報告します。

記
申請者（対象者）	住　所	
電話番号	
	ふりがな		　　　年　　　月　　　日生（　　　歳）	
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　		
住宅改修費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事の内容	　１．手すりの取付工事
　３．床材の変更工事
　５．１～４に付帯する工事	２．床段差の解消工事
４．扉の取替工事
	
工事期間	　　年　　　月　　　日　　　　～　　　　　年　　　月　　　日	
工事施工者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付書類	　１．請求書　　
２．領収書
３．改修箇所の写真　
４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）