様式第３号（第８条関係）
　　
　年　　月　　日
　高石市長　宛

高石市介護予防住宅改修事業助成金改修内容変更届

　　　年　　月　　日付けで申請した高石市介護予防住宅改修事業助成金について、下記のとおり変更が生じましたので、高石市介護予防住宅改修事業助成金交付要綱第８条の規定に基づき、関係書類を添えて届け出ます。

記
申請者（対象者）	住　所	電話番号	
	ふりがな		　年　　　月　　　日生（　　　歳）	
	氏　名	㊞		
変更内容	１．住宅改修費　　　　２．工事内容　　　　３．工事期間	
住宅改修費	　　変更前　　　　　　　　　　　　円　　　変更後　　　　　　　　　　　円	
	理由
	
工事内容	　１．手すりの取付工事　　　　　　　２．床段差の解消工事
　　３．床材の変更工事　　　　　　　　４．扉の取替工事
　　５．１～４に付帯する工事（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	理由

工事期間	　　変更前　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　年　　　　月　　　　日
　　変更後　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　年　　　　月　　　　日	
	理由
	
添付書類	　１．見積書　　
２．図面（段差解消の場合は断面図を含む。）
３．改修箇所の写真　　
４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）