様式第１号(第５条関係)
　　年　　月　　日

　高石市長　宛

高石市介護予防住宅改修事業助成金交付申請書

　高石市介護予防住宅改修事業助成金の交付を受けたく、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
申請者（対象者）	住　所	電話番号	
	ふりがな		　　　年　　　月　　　日生（　　　歳）	
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　		
住宅改修費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
住宅改修を必要とする理由	　　　　　　　　　　　	
工事の内容	　１．手すりの取付工事
　３．床材の変更工事
　５．１～４に付帯する工事	２．床段差の解消工事
４．扉の取替工事
	
工事予定期間	　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
工事施工者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
住居の状況	１．持ち家　　２．借　家	
添付書類	　１．見積書　　
２．図面（段差解消の場合は断面図を含む。）　　
３．改修箇所の写真　　
４．介護予防住宅改修承諾書（自己所有建物でない場合）　　
５．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

（裏）
チェックリスト（対象者本人が記入すること）
No.	質問項目	回　答	
1	バスや電車で１人で外出していますか	0.はい	1.いいえ	
2	日用品の買物をしていますか	0.はい	1.いいえ	
3	預貯金の出し入れをしていますか	0.はい	1.いいえ	
4	友人の家を訪ねていますか	0.はい	1.いいえ	
5	家族や友人の相談にのっていますか	0.はい	1.いいえ	
6	階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか	0.はい	1.いいえ	
7	椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか	0.はい	1.いいえ	
8	15分位続けて歩いていますか	0.はい	1.いいえ	
9	この１年間に転んだことがありますか	1.はい	0.いいえ	
10	転倒に対する不安は大きいですか	1.はい	0.いいえ	
11	６ヵ月間で２～３kg以上の体重減少がありましたか	1.はい	0.いいえ	
12	身長　　 　　cm　　　体重 　　　　　　　kg　　（ＢＭＩ＝ 　　　　　　　）	
13	半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか	1.はい	0.いいえ	
14	お茶や汁物等でむせることがありますか	1.はい	0.いいえ	
15	口の渇きが気になりますか	1.はい	0.いいえ	
16	週に１回以上は外出していますか	0.はい	1.いいえ	
17	昨年と比べて外出の回数が減っていますか	1.はい	0.いいえ	
18	周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか	1.はい	0.いいえ	
19	自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか	0.はい	1.いいえ	
20	今日が何月何日かわからない時がありますか	1.はい	0.いいえ	
21	（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない	1.はい	0.いいえ	
22	（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった	1.はい	0.いいえ	
23	（ここ２週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる	1.はい	0.いいえ	
24	（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない	1.はい	0.いいえ	
25	（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする	1.はい	0.いいえ	
　　※　ＢＭＩの計算方法　　体重（㎏）÷身長（ｍ）÷身長（ｍ）