様式第４号（第5条関係）
　　年　　月　　日

高石市長 　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簡易専用水道設置者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

簡易専用水道事故報告書

　当簡易専用水道において下記の事故が発生したので高石市簡易専用水道管理運営指導要綱第５条の規定により、報告します。

建築物の名称

	

発生日時

	

事故の状況

	

応急措置及
び対策

	

摘要