様式第３号（第3条関係）
簡易専用水道(休・廃)止届出書
　　年　　月　　日
高石市長　宛

					簡易専用水道設置者
					住所

					氏名

　高石市簡易専用水道管理運営指導要綱第３条第３項の規定により、簡易専用水道の（休・廃）止を次のとおり届け出ます。
　
簡易専用水道を設置した
建築物の名称		
同上所在地		
（ 休・廃） 止年月日		
（ 休・廃） 止の理由		
注： （休・廃）止は該当しない方を＝で抹消する。