様式第２号（第3条関係）
簡易専用水道届出事項変更届出書

　　年　　月　　日

　　高石市長　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　簡易専用水道設置者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　高石市簡易専用水道管理運営指導要綱第３条第２項の規定により、簡易専用水道給水開始届出書の記載事項の変更を次のとおり届け出ます。

簡易専用水道を設置した建築物の名称		
同　上　所　在　地		
変更事項	変　更　後		
	変　更　前		
変　更　年　月　日		
変　更　の　理　由