様式第1号(第3条関係)
簡易専用水道給水開始届出書
年　　　月　　　　日　

高石市長　宛

届出者　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
(法人にあっては、名称、所在地及び代表者氏名)　　　　

　高石市簡易専用水道管理運営指導要綱第3条第1項の規定により、簡易専用水道の給水開始について次のとおり届け出ます。

建築物	フリガナ
名称	　	
	所在地	　	
設置者	フリガナ
名称	　	電話番号	
	所在地	　	
管理者	フリガナ
名称	　	電話番号	
	所在地	　	
建築物用途	1.共同住宅　2.学校　3.事務所　4.その他(　　　　)	階数	地上［　］階 ： 地下［　］階	
建築物構造	1.鉄筋　2.鉄骨鉄筋　3.木造　　4.その他(　　　　)	特定建築物届出	1.有　　2.無	
受水槽	場所	1.建築物内　2.建築物外	位置	1.地上　2.地下　3.半地下	総容量	m3　　	
	材質	1.FRP　2.鋼板　3.コンクリート　4.その他(　　　　　　　　　　)	有効容量	m3　　	
高置水槽	位置	1.屋上　2.塔屋　3.その他(　　　)	設置数	基	総容量	m3　　	
	材質	1.FRP　2.鋼板　3.コンクリート　4.その他(　　　　　　　　　　)	有効容量	m3　　	
使用開始日	　	平均利用者数	人／日	平均使用量	m3／日	
受水水道名	　	消毒設備の有無	1.有　　　2.無	
給水方式	1.高置水槽方式　　2.圧力水槽方式　　3.その他(　　　　　　　　)	
特記事項