様式第3号(第7条関係)

水洗便所改造助成金受領書

交付決定番号第　　　　号

金額　　　　　　　　　　円

　上記の金額を受領しました。

　　年　　月　　日

　　高石市会計管理者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印