様式第1号(第5条関係)

　　年　　月　　日

水洗便所改造助成金交付申請書

　　高石市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり申請します。なお、高石市水洗便所改造費助成規則第3条による市税等の完納の確認について同意いたします。
施行場所	高石市　　　　　　　丁目　　　　　　番　　　　　　号	
家屋の所有者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
家屋の使用者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
施行業者	
口座振替を希望される申請者は下記に記入してください。
　	振替先銀行名	　	　	
	預金種別	　		
	口座番号	　		
	フリガナ
口座名義	　		

　	
※下記の欄は記入しないこと。
交付	交付可否　　　　　　可・否	交付金額　　　　　　　　　　　　円	
	完工検査適合年月日	検査済証番号	交付決定番号
第　　　　　　　　号	
	交付年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日