様式第１号（第５条関係）
年　　　月　　　日
　　高石市長　宛
高石市家庭用燃料電池設置補助金交付申請書兼振込依頼書

　高石市家庭用燃料電池設置補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり申請し、振込みを依頼します。
記
１　申請者
住所	〒　　　　　　―	
フリガナ
氏名	　	申請者印	印	
生年月日	　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日			
電話番号	―　　　　―	携帯電話	―　　　　―	

２　補助金交付申請額
補助金交付申請額	50,000円	

３　設置するシステム
　　システム設置先住所	　□　申請者住所に同じ
　□　その他　（高石市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
設置（購入）	　□　システム設置　　　□　設置済み住宅購入　　(いずれかにチェック)	
　	メーカー名	品名番号	製造番号	
設置機器	燃料電池ユニット	　	　	　	
	貯湯ユニット	　	　	　	
	燃料の種類	　□　都市ガス　　　□　LPガス　　　　　(いずれかにチェック)	
	設置工事完了日	　　　年　　月　　日	

４　事務手続きの代行
事務代行	□　なし　□　あり　（下記の者を代行者とし、手続きを委任します。）	
所在地	　	
会社名	　	
代表者氏名	　	担当者氏名	　	
電話・FAX	　電話　　　―　　　　―　　　　　　・FAX　　　―　　　　―	
【　※　裏面も記入してください。　　】
５　要件確認の承諾・誓約
①　高石市家庭用燃料電池設置補助金の交付申請にあたり、住民記録情報及び高石市税の納税状況について、市長が確認することを承諾します。
②　高石市暴力団排除条例（平成24年高石市条例第20号）第２条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団密接関係者ではないことを誓約します。
③　市税に未納があれば、補助金が交付されないことを了承します。
　（滞納している市税を分納されていても、未納となります。）

住所	　	
フリガナ
氏名	印　　	
生年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

６　補助金の振込み口座
金融機関	　	
支店名	　	
銀行番号	　	　	　	　	支店コード	　	　	　	　	
預金種別	　□　普通　　　□　貯蓄　　　□　当座　　　　　(いずれかにチェック)	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
(フリガナ)
口座名義人	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
　※　口座名義人と申請者の氏名は同一であること。
　※　ゆうちょ銀行の振込用口座番号は通常の口座番号と異なりますので、郵便局に確認のうえ、記入してください。

７　添付書類の確認
１	□　対象システムの設置住宅の位置図	
２	□　対象システムの設置工事完了後のカラー写真　(設置場所全景と品番及び製造番号がわかるも)	
３	□　対象システムの設置に係る工事請負契約書の写し
　　（対象システムが設置された新築住宅を購入した場合は売買契約書の写し）	
４	□　対象システムを設置した住宅の登記事項証明書又は固定資産税納税通知書
　　（明細書）の写し	
５	□　振込先金融機関の通帳の写し