様式第18号(第12条関係)
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書

　　高石市福祉事務所長　宛

　　次のとおり申請します。

申請年月日　　　　年　　　月　　　日　	
　	受給者証番号	　											
	申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	　	
		氏名	　

　個人番号　　				
		居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　		
	フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日		
	認定申請に係る障害児氏名	

　個人番号				
			続柄	　
		
　	
　	申請書提出者	□申請者本人　□申請者本人以外(下の欄に記入)	　	
	フリガナ	　	申請者との関係	　		
	氏名	　

	住所	〒

電話番号