様式第10号（第13条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

高石市空き家除却補助金請求書

高石市長　　　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で確定のあった高石市空き家木造住宅除却補助金について、高石市空き家除却補助金交付要綱第13条の規定により、補助金を請求します。

１　建築物の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円　　　

３　振込先

金融機関	　　　　　　　　　　	支店名	　　　　　　　　　　	
預金種目	普通　・　当座　・　その他（　　　　　）	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人		

（備考）
※口座名義人は、請求者と同一者に限ります。
※通帳のコピーも添付願います。